임상신경심리학회 회원카드

이름(한글)		회원구분	전문회원( ):임상심리전문가.정신의학전문의 신경 및 생리심리학박사 정회원( ): 심리학. 정신의학. 교육학. 상담 및 치료 관련 전공 석사 졸업이상자 준회원( ): 심리학. 의학. 교육학. 상담 및 치료관련 학사 재학 이상
이름(영문)
성별	남 여	생년월일
우편물받는 주소	(우편번호)
핸드폰		email
소속기관		직책
회원가입년도	전문회원: 년도 정회원: 년도 준회원 : 년도	협회정보 받을 이메일 주소
소지자격증		자격증 발부일자	년 월 일 년 월 일
(한국임상신경심리학회산하) 소속학회		기타소속학회
학사	대학교 학과	졸업년월일	년 월 일
석사	대학교 대학원 학과 전공	재학 수료 졸업
		졸업년월일	년 월 일
박사	대학교 대학원 학과 전공	재학 수료 졸업
		졸업년월일	년 월 일

협회보관서류(기입하지 말 것)

1.  학회 입회 상황

입회 년월일 :       년    월    일

2.  학회회원 자격 승인 (입회 인준일)

전문회원           년   월    일

일반회원           년   월    일

준회원           년   월    일

3.  주소 변경

변경일	주 소	자택 :
		직장 :
	전화번호	자택 :
		직장 :