20 학년도 학습치료사 검정 원서								수험번호
전 형 구 분			학습치료사 2급( ), 학습치료사 1급( ), 학습치료 전문가( )
지원자 인 적 사 항	성명		(한글)		(영문)						성 별		남 ( ) 여 ( )
	주민등록번호				전화						컬러사진 (본인, 탈모, 무배경) 가로 3.5cm 세로 4.5cm
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	주소		□□□ -□□□
학 력 사 항
	학부		(과, 전공) 졸업( ) 졸업예정( )
	대학원	석사	년 월 일 대학 학부(과, 전공) 졸업( ) 졸업예정( )
		박사	년 월 일 대학 학부(과, 전공) 졸업( ) 졸업예정( )
관련주요경력			근무처		근무기간				직위
전형료환불계좌			은행명		계좌번호				예금주
본인은 학습치료사 1급에 응시하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.
20 년 월 일 지원자 성 명 (사)한국학습치료협회 자격검정위원회 귀하